CHPTA上路 為國藥研發開新局

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文／丁旗源  《雲報》政經產業研究院主筆

台灣健保制度自1995年3月1日全面實施以來，至今已經走過近30個春秋。這個被外國所稱羨的強制性社會保險制度，無疑是台灣醫療體系的重要基石。

過去，健保制度的成功，在於當年的設計理念和全體醫事人員的共同努力，使得全民健康保險的覆蓋率達到驚人的水平以及超高滿意度，台灣民眾的平均壽命和健康指標，也在過去幾十年內大幅提升，這是健保制度帶來的明顯成果。

然而，隨著社會變遷與人口結構變化，健保制度也暴露出不少問題。人口老化、慢性疾病增加，再加上新興醫療科技引進，都對健保財政造成巨大壓力，特別是健保點值問題，成為台灣醫療體系中長期未被重視的缺口，直接影響醫療資源配置和醫事人員待遇。

長期困擾台灣醫界的健保點值低落現象，終於在去年總統大選期間正式浮上檯面。面臨健保財源左支右絀的困境，連帶影響的就是全體國人的健康照護權益逐步被侵蝕，並凸顯出醫療體系韌性不足等等的後遺症。賴總統上任後即刻推動「健康台灣」政策，目標就是希望國人「活得久、過的好、健康趴趴走!」因此，提出未來8年內，要讓國人平均餘命從79歲提升到82歲、降低不健康年數比率從百分之10到百分之8、兒童死亡率從千分之5.3降到千分之4以下等目標。

健康台灣的理想很豐滿，但現實卻是很骨感。健保總額明年突破9100億元以上、預估116年將破兆；雖然資源龐大，但健保總額制仍面臨有史以來最大的危機。醫事、護理人員出走、急重難罕以及兒科等科別招不到醫師，各種危急醫療體系韌性的風險因素正一步步擴大，醫療體系面臨崩潰已經不是危言聳聽，而是現在進行式跟未來式的綜合考驗。

當前，健保總額制度面臨的挑戰不僅僅是財政問題，還涉及到醫療品質、服務可及性等多方面。為了讓健保能夠持續發展，進行改革勢在必行，而改革不能只是一個短期的措施，必須是一個系統性的短中長期過程，從根本上解決現有制度的問題。

人口結構變化的挑戰、醫療體系韌性不足、健康投資的不足以及加速引進新藥新科技造等因素環環相扣並加速健保財務負擔，是當下最迫切要解決的重要問題。

醫療區和次醫療區的調整，醫學中心的角色定位和落實分級醫療等則是中期持續努力的目標。

長期方向則是穩定醫事人才培育和維持我國各種醫療體系的韌性(包括人才及藥品和醫材)。

現階段健保財政困窘顯現出來的表徵就是總額制度底下，健保署各分區為維持浮動點值不至於崩盤，而對醫事機構所做的各種管理作為，也就是俗稱的斷頭及攤扣，及以藥養醫的陋習、醫院發展自費醫療和美食街停車場等非醫療本業收入。

面對以上挑戰，我們必須提出一系列務實的改革方案，以確保健保制度可持續發展；具體作法包括改革健保支付制度、改善醫療資源分配、加強健康促進預防醫療、推動數位醫療等等。其中，健保支付制度改革是重中之重，因為只有讓健保點數等於健保點值、健保點值彰顯健保價值，才能讓全體醫事人員有尊嚴並且無後顧之憂，也才能確保每位國人受到最好的照護；讓「健保永續」不僅僅是一句口號，而是一個對全民健康的莊嚴承諾。

我國施行迄今近30年的全民健康保險制度，讓國民不分貧富，都能享有高水準的醫療服務，一直是國人共同的驕傲。多年來，健保署為了辦理保險業務，蒐集了種類、數量均十分可觀的健保資料，也以資料庫的形式對外提供使用。

健保資料庫使用 遭憲法法庭嚴厲挑戰

這樣的作法，在憲法法庭遭受到嚴厲的挑戰。主張健保資料庫違憲的聲請人，認為主管機關提供健保個資供外界申請利用的行為，對於全民健保被保險人的資訊隱私權造成過度侵害。主管機關雖然辯稱提供健保個資供作統計或學術研究統計利用，與個資法第6條等規定無違，不過憲法法庭仍然認為全民健康保險法有關蒐集健保資料的規定，不足以支持健保資料庫的設置與提供利用，畢竟該法現行規定針對以資料庫儲存、處理、對外傳輸及對外提供利用之主體、目的、要件、範圍及方式暨相關組織上及程序上之監督防護機制等重要事項，明顯有所不足。

另外，個資法雖設有關於刪除、停止蒐集、處理或利用個人資料的規定，但由相關法制整體觀察，當事人請求停止利用其健保個資之相關規定，仍然有所欠缺。

再者，憲法法庭雖然認定主管機關得透過個資法有關敏感個資蒐用的容許規定，合憲的就健保個資提供統計或學術研究作「目的外利用」，但也認為從個資法或其他法律規定整體觀察，欠缺個人資料保護之獨立監督機制，對個人資訊隱私權之保障不足。

攸關全民個資 未見立法院置喙

從以上憲法法庭關於健保資料庫的設置或提供利用行為違憲，或有違憲之虞的認定出發，我們可以看出大法官們對於「法律保留」的堅持：在現行法制底下，健保資料庫的提供利用並非沒有任何規定可循。然而，健保署轄下全民健康保險保險人資訊整合應用服務中心所訂定的「全民健康保險保險人資訊整合應用服務中心作業要點」、「全民健康保險保險人資訊整合應用服務申請案件審核作業原則」，衛福部所訂定的「衛生福利資料應用管理要點」、「衛福部衛生福利資料申請案件審核作業原則」等規定，都是主管機關基於職權訂定的行政命令，較適於從事框架性規定的安排，乃至於資源分配的立法院，針對健保資料庫設置或對外提供利用等行為，卻未曾有置喙的機會。換句話說，憲法法庭未必反對健保資料庫的設置，其所反對的毋寧是欠缺充分審議下，貿然訂定健保資料庫的利用規則，對於健保個資主體的自主、自決權利保障而言，難免有所不周。

學習歷程資料庫如何使用？教育主管機關說明有限

類似的情形在國內所在多有。例如配合108課綱及自111年起施行的大學入學新制所建置並提供利用的學習歷程資料庫，與健保資料庫的基本法律議題即有頗多可以類比之處。學習歷程資料庫中的學生個資，固然大多是國民教育階段各級學校依據教育、學習等目的，對學生所蒐集。然而，縱令各級學校對於學生蒐集個資有其法律上依據，但將各項不同來源的零碎個資整合成立一項資料庫，是否能認為仍在原始的個資蒐集範圍之內？並非毫無疑問。

另外，這項資料庫能夠提供給哪些人從事何等利用？學生或資料主體又如何行使其退出資料庫的權利？這些問題，都不能從教育主管機關所提供的有限說明中，獲得清楚的答案。

學習歷程資料庫問題的背後，也與健保資料庫的爭議有著類似的脈絡：主管機關一再的聲稱，學習歷程資料庫的建置有其專業上的目的或效率上的考量；然而針對這項整合許多細項資料的資料庫，卻欠缺充分、完整的法律規定進行有系統的規劃，更重要的是，涉及資料主體隱私或自主權利保障的利益，始終未見國會從多方角度，進行通盤的權衡。

效率與隱私間，謀求適切均衡

先前政府擬發行的數位身分識別證（eID），在法制上也有類似的爭議。依據內政部針對eID草擬的問答集所示，eID是國民身分證數位化，透過eID 及T-Road（政府骨幹網路），可使民眾享受免臨櫃、免奔波、免填寫、免登打， 不受時空環境限制可隨時辦理業務等各項便利。

然而，現行身分證的發行依據，來自戶籍法的規定。理論上，政府僅能在戶政必要的範圍內，對人民蒐集個資以辨識身分，且這些資料後續的處理或利用，原則上也不能脫逸於蒐集個資的目的範圍。令人遺憾的是，政府針對身分證個資的蒐用，始終抱持著「無為而治」的立場，不但政府自身將「一人一證、一證一號」的身分證字號，廣泛應用在稅務、監理、社福...等諸多事務上，甚至也任令民間無孔不入的蒐集人民的身分證個資：身分證字號常常就是賣場的會員號碼、補習班的學員證號...，連投宿旅館，都必須拿出身分證讓櫃檯人員複印。我們無法反對的是，一號走遍天下，確實帶來了效率與便利。然而，針對身分證個資的蒐用欠缺明文要件，無形中也提高了人民被全面監控的風險。如何在效率與隱私之間，謀求適切的均衡？這當然也有賴立法院充分發揮功能。

國會立法程序  提供落實說理責任的場域

現行法制底下固然有個資法，作為政府蒐用個資的基礎規定。然而，不同類型的個資，敏感程度有所不同；政府蒐用個資的目的或規模等也各有區別。作為基礎規定的個資法，本來就不可能滿足各類個資蒐用的情節。倘若政府以已有個資法為滿足，甚至有意利用法制不足的弱點，任憑政策目的解釋個資法，顯然會對人民的個資隱私權利造成威脅。相對的，政府應該藉由修法或立法的機會，透過國會的平台，完整交代蒐用人民個資背後所代表的公益何在，使得立法程序成為政府落實其說理責任的場域，同時確保人民的資訊自決權利得以實現。

 根據台電網頁(歷年發購電量占比)公布的數據，近年來綠電發展持續成長；但弔詭的是火力電廠的空污卻沒有隨綠電增加而減少，民眾感受空污更為惡化；其原因是核電佔比降低以及產業用電需求增加，都是由煤及天然氣來彌補，這也許是因為綠電成長不夠快速，也或許是低估了「非核」的衝擊。為加速綠電的發展，政府提出許多誘因，卻導致地方派系爭搶光電利益發生糾紛；加上近來停電頻傳，電價默默上漲，台電持續大幅虧損，稱此為亂象應不為過。

然而光電利益再大也有瓜分完的時候，所以糾紛可能只是一時，但在「綠電取代核電」這理念下所訂定的策略若不調整，電力品質恐演變成長期的問題，甚至離淨零排碳的目標都會漸行漸遠，欲解決此一亂象，也許需要把「綠電取代核電」這個理念轉換一下。

 先說明綠電的特性。綠電的兩大來源為太陽能及風能，兩者雖是取之不盡、用之不竭，但這兩者都無法全天候穩定供電；且綠電所發的是直流電，要併入饋線前要轉為交流電，意即電壓、頻率、相位要與饋線裡的交流電一致才能併入，就像部隊踢正步，每一步的距離大小(電壓)，每分鐘所走的步數(頻率)，跟抬腿的時間點(相位)這三者要一致，隊伍前進時才能保持方正，只要有某位成員錯了步伐，隊伍就亂了。

試想強弱不穩的陽光跟風力所發的直流電，要透過許多設備才能轉為穩定的交流電併入饋線，這環節還會消耗不少的能量；而且，稍有差池，就有可能導致饋線上的發電機跳機。當大量的太陽光電跟風力發電的案場併入饋線時，就像隊伍踢正步的人數越多，要維持部隊方正就越難，此時饋線的風險就會越高，導致維持電力品質所需的成本也跟著墊高，這現象一言以蔽之就是「鴨子曲線」，有興趣的讀者不妨上網跟「人工智慧」聊一下，請其說明何謂「鴨子曲線」。

  至於核能、煤跟天然氣，都是用熱能推動發電機進行發電，發出來的電就是交流電，因為熱源容易維持；所以，除了 歲修，否則發電機是可以天天全天候穩定地供電。瞭解以上特性，就不難理解綠電跟火力發電是不可能相互取代。好比貨車跟機車都是車，但彼此並不能互相取代，如宅配業常將較小的包裹用機車遞送，特別是送至目的地不易停車之處，如此不但抑低貨車的使用，還可提升遞送效率。同理，要達到提高綠電來降低灰電，必須打破長久以來使用交流電的慣性，讓交、直流電「各司其職」，甚至可考慮比照電信業一樣開放電力公司的設立，並立法訂定公平公正良性競爭的法規。

  超高壓的交流電是長途輸送電力時，為了降低損耗所做的考量，實際民生用電的設備或裝置有很多是使用低壓的直流電，如電動汽、機車、直流冷氣機、LED燈具、手機等等，所謂「各司其職」就是綠電用於低壓直流電的裝置，長途傳輸的交流電用火力發電，綠電盡量直接用於直流的裝置，用不完可以充入電池，非不得已再轉成交流電併入市電。

至於風力發電受風場的限制多數立於離岸，必須鋪設海底電纜，所耗也是巨資。如果海水製氫的技術一旦成熟商轉，離岸風電用於製氫也是專司其職。綠電雖不穩定，但因其應用有多樣的創新性，所以，綠電不只是電力跟能源的面向，還牽涉智慧電網、孤島供電、綠電憑證等等面向，就像魔方一樣，每一面都環環相扣，不容易面面俱到，也許新創的電力公司可以更快找出更有彈性的解決方案，整合多樣的、分散的能源問題。

  談一下到底該不該淘汰核能？台灣天然氣的存量是幾週，煤炭可以幾個月，而核燃料可以一年以上，所以無論從國安或淨零排碳的角度來看，不會排二氧化碳的核能應該是首選；至於核廢料也許是個麻煩，但核廢料的麻煩比起核能的優點是可以被接受的；好比每年車禍造成無數傷亡，為何不禁用汽車？那是因為汽車的利多於弊，核能發電的技術已相當成熟，尤其在氣候變遷的大前提之下，核能的利多是禁得起檢驗。

  最後一提，陽光跟海風雖然都是免費；但天下沒有白吃的午餐，當綠電正風風光光地享用鹹鹹的海風跟辣辣的陽光時，代價就是要負擔更高的電費；用稅金補貼台電的鉅額虧損非長久之計，也不符使用者付費的原則；當然，要提高電價之前，電力品質要讓民眾先能接受吧。

    這是一個專業與政治平衡的時代，偏廢任何一方，都將讓產業經濟發展陷入跛腳窘境。

政治力優化政策力，政策力形塑法規環境，法規環境決定產業發展，這一條看似迂迴的路，其實，相當直接，難在如何厚植產業政治力。

  在臺灣，中西醫的地位懸殊。但這幾年，中醫師團結打造政治力，拱出一位總統府國策顧問：中醫師全聯會前理事長柯富揚，三位行政院政務顧問陳潮宗、林源泉、黃建榮；只是，最後，立委一役，功敗垂成。雖是如此，中醫師的政治力與政策力相互拉抬，再加上國藥清冠一號神來一筆，讓中醫師的地位大幅提升。中醫的好，需要以政策實現，才能真正嘉惠從業人員及民眾。

  在西醫西藥界，藥師地位也難與醫師平起平坐。幸而，藥師全聯會理事長黃金舜早有洞見，除本身獲聘總統府國策顧問，並積極鼓勵藥師參政。據藥師公會全聯會表示，前年九合一大選，已有18位藥師當選；今年，黃金舜的佈局更見犀利，成功不必在我，自己雖於民進黨不分區跌落榜外，卻讓具有藥師背景的陳昭姿、藥師公會全聯會秘書長林憶君帶著藥師政見安全上壘，進入國會；同時，林憶君、邱建強、陳玉瑩以及許有杉藥師全聯會會務人員，皆獲聘為行政院政務顧問。

  臺灣民眾在歷經一次次的選舉操練，不斷提升民主素養。當產業板塊巨幅挪動，跨界跨域已具正當性，產業秩序必須重新建立，這時，沒有政治力，就沒有政策力，沒有政策力，只能等著別人侵門踏戶，接著，整碗捧去。

  弱勢翻身，更必須琢磨如何將產業知識，在政治環境中，建立論述能力；若不思此途，則向來肉弱強食的產業競爭環境，罕見濟弱扶傾的偉大情操。

  民主，從來就不是比誰大聲，更不是較勁一時的聲量；若看似，則是未進化的民主。民主，強調的是如何站在全民利益上，建立論述能力。所以，當產業走出同溫層，遇上政治，除了專業，更需有說服力。